[This article is also available in English. Thanks to Pensar for the Spanish translation.]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades nombraron a la fluoración del agua comunitaria como uno de los diez mayores logros de la salud pública del siglo XX. En una declaración reciente, la Asociación Dental Americana (ADA) enfatizó que está “comprometida con la fluoración de los suministros públicos de agua como la medida de salud pública más eficaz para ayudar a prevenir las caries dentales” y señaló que “este compromiso es compartido por muchos y organizaciones internacionales, incluida la Organización Mundial de la Salud, el Servicio de Salud Pública de EE. UU., los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Asociación Médica Estadounidense y la Academia Estadounidense de Pediatría ”(Asociación Dental Estadounidense 2019).
Sin embargo, muchas personas continúan oponiéndose firmemente a la fluoración del agua. Varios países han prohibido la fluoración, prefiriendo otros métodos de suministro de fluoruro. Los oponentes se apresuran a capitalizar cualquier informe perjudicial. Cuando un estudio reciente en Canadá informó que la exposición prenatal a la fluoración del agua se asoció con una disminución del coeficiente intelectual en los niños, los medios de comunicación se hicieron eco, enfatizando el peligro. Los pensadores críticos querrán evitar un debate lleno de emociones y, en cambio, evaluarán cuidadosamente los detalles de la evidencia. ¿Cuál es la realidad detrás de los miedos y la exageración?
Objeciones a la fluoración
Hay muchas objeciones a la fluoración; entre las más comunes se encuentran:
1. El fluoruro causa fluorosis (decoloración de los dientes), principalmente en dosis más altas.
2. Fuentes adicionales de flúor (pasta de dientes, etc.) pueden dar lugar a dosis más altas de lo previsto.
3. La fluoración del agua obliga a tomar medicamentos a todos, no solo a los que se beneficiarán.
4. Otras formas de proporcionar fluoruro son igualmente efectivas.
5. Una revisión sistemática de Cochrane (Iheozor-Ejiofor et al. 2015) encontró pequeños aumentos en niños sin caries (15 por ciento para dientes de leche y 14 por ciento para dientes permanentes), y encontró que a 0,7 ppm, el 12 por ciento de las personas tendrán fluorosis estética. Encontró evidencia de que la exposición intrauterina disminuye el coeficiente intelectual de los niños, pero encontró que la calidad y cantidad de la investigación era deficiente e inadecuada:
• La mayoría de los estudios (71 por ciento) se realizaron antes de que se introdujera la pasta de dientes con flúor.
• Hubo un alto riesgo de sesgo en los estudios.
• Muchos estudios mostraron altos niveles naturales de fluoruro en lugar de agua fluorada.
• Hubo una variación sustancial en los resultados.
• No hubo evidencia adecuada de un beneficio en adultos.
• No hubo evidencia adecuada de los efectos de detener la fluoración.
Beneficios de la fluoración
La ADA respondió a la revisión Cochrane (Asociación Dental Americana 2015), señalando que más de setenta años de rigurosa investigación científica que analiza la ingesta de fluoruro de todas las fuentes ha demostrado consistentemente que un nivel óptimo de fluoruro (0,7 ppm) en el agua corriente es seguro y eficaz. y previene las caries dentales en al menos un 25 por ciento tanto en niños como en adultos. Ofrecieron un folleto de “Datos sobre el fluoruro” que explica la evidencia.
Estudios previos al estudio canadiense
Antes de que el estudio canadiense captara la atención del público, los estudios en varios países habían buscado una posible asociación entre la exposición fetal al fluoruro y las medidas de inteligencia de los niños. Los estudios en animales de laboratorio habían demostrado que el flúor podía ser neurotóxico, con efectos sobre el aprendizaje y la memoria. Debido a que se sabe que el fluoruro atraviesa la placenta, la idea no era inverosímil, pero necesitaba ser probada en humanos. Repasemos algunos de los resultados de estudios en humanos realizados antes del estudio canadiense.
El estudio chino de 2003
Un informe de investigación de Q. Xiang et al. (2003) encontraron que los niveles más altos de fluoruro en el agua potable de fuentes naturales se asociaron significativamente con tasas más altas de retraso mental (CI <70) e inteligencia límite (CI 70-79).
La revisión sistemática de Harvard de 2012
Choi y col. (2012) publicaron una revisión sistemática y un metanálisis de estudios sobre el desarrollo del fluoruro y el neuroconductual. Encontró que los niños en áreas con alto contenido de fluoruro tenían puntajes de CI significativamente más bajos que los que vivían en áreas con bajo contenido de fluoruro. Se criticó su metodología y se pensó que la significación estadística no reflejaba la significación clínica (Sabour y Ghorbani 2013).
La revisión tenía varios defectos importantes:
Los estudios revisados no fueron de fluoración; eran de China e Irán. China no fluoriza el agua, pero el agua natural en algunas áreas tiene un alto contenido de fluoruro y hay exposición al fluoruro en el humo de la combustión del carbón.
Las altas exposiciones al fluoruro fueron mucho más altas que con la fluoración; la fluoración tiene el mismo nivel de fluoruro que los grupos de control de baja exposición en China.
No se consideraron factores de confusión.
De hecho, la revisión mostró que la fluoración era segura.
Steven Novella (2012), en su Blog Neurologica, señaló:
“Hay muchas debilidades en los estudios epidemiológicos revisados en el artículo reciente: alta heterogeneidad, control deficiente de otras variables, ninguna indicación de cegamiento de las evaluaciones del coeficiente intelectual y muchas otras. Pero incluso tomados al pie de la letra, no indican ninguna asociación entre un coeficiente intelectual más bajo y los niveles de flúor agregados al agua potable en los EE. UU. De hecho, esos niveles de flúor se usaron como controles en estos estudios que muestran un coeficiente intelectual más alto. (Hubo mucha variación en el tamaño del efecto, pero el tamaño del efecto neto sobre el CI en el metanálisis fue de -0,45 puntos de CI)”.
El estudio piloto de Choi 2015 en China
En un estudio piloto de 2015 realizado por Choi et al., 51 niños chinos de primer grado en una comunidad con exposición estable al flúor de por vida encontraron que los déficits estaban asociados con una mayor exposición al flúor (Choi et al. 2015). La puntuación de fluorosis dental fue el indicador de exposición que tuvo la asociación más fuerte con los déficits de resultados, y la subprueba de extensión de dígitos WISC-IV pareció ser el resultado más sensible. La fluorosis moderada y grave se asoció con una diferencia de puntuación total en el intervalo de dígitos de -4,28.
El estudio de Nueva Zelanda de 2015
Un estudio de Broadbent et al. (2015) en Nueva Zelanda fue un estudio prospectivo de una muestra de población general de más de mil sujetos que no encontró diferencias en el coeficiente intelectual de la exposición al fluoruro. Concluyó:
“Estos hallazgos no apoyan la afirmación de que el fluoruro en el contexto de los programas de CWF (Fluoración de agua comunitaria) sea neurotóxico. Las asociaciones entre una exposición muy alta al fluoruro y un coeficiente intelectual bajo informadas en estudios anteriores pueden haberse visto afectadas por factores de confusión, en particular por el estado urbano o rural”.
Novella (2014) señaló que había una tendencia hacia un coeficiente intelectual más alto en el grupo expuesto al fluoruro, pero esto no fue estadísticamente significativo. Por tanto, el estudio fue negativo. La falta de correlación se mantuvo incluso cuando se corrigieron posibles factores de confusión, como el nivel socioeconómico. Escribió: “Esto es lo mejor para un estudio observacional: un entorno bien controlado, una gran población, un buen seguimiento a largo plazo”.
Estudio mexicano en 2017
Un estudio de 2017 realizado por investigadores de Estados Unidos, Canadá y México (Bashash et al.2017) examinó la exposición prenatal al fluoruro y los resultados cognitivos en niños mexicanos. Los sujetos fueron 229 casos madre-hijo. El fluoruro se midió en muestras de orina archivadas tomadas de madres durante el embarazo. Los niños fueron evaluados con el Índice Cognitivo General (GCI) de las Escalas de Habilidades de los Niños de McCarthy a los cuatro años y con el coeficiente intelectual (CI) de escala completa de la Escala de Inteligencia Abreviada de Wechsler (WASI) entre los seis y los doce años. Descubrieron que los niveles más altos de fluoruro en la orina materna durante el embarazo (un indicador de la exposición prenatal al fluoruro) se asociaron con puntuaciones más bajas en las pruebas de función cognitiva en la descendencia a las edades de cuatro y de seis a doce años. Se estimó que los puntajes de CI eran 2.5 puntos más bajos por cada 0.5 de aumento en la exposición prenatal al fluoruro, pero el efecto puede limitarse a exposiciones más altas al fluoruro.
Otro estudio mexicano en 2017
Otro estudio en México (Valdez Jiménez et al. 2017) intentó cuantificar con mayor precisión la exposición al fluoruro. Los datos de sesenta y cinco pares de madres e hijos sugirieron que las alteraciones cognitivas en los niños nacidos de madres expuestas al fluoruro podrían comenzar en las primeras etapas prenatales de la vida.
El estudio canadiense
Examinemos ahora el estudio reciente en Canadá que despertó tanta alarma. Fue un estudio de Green et al. (2019) en JAMA Pediatrics que examinó 512 pares de madres e hijos en Canadá. Un aumento de 1 mg/L en el fluoruro urinario materno se asoció con una puntuación de CI 4,49 puntos más baja en los niños, pero no hubo una asociación estadísticamente significativa con las puntuaciones de CI en las niñas.
Una agencia de salud canadiense líder evaluó el artículo. La Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH) (2019) publicó un informe evaluando el estudio Green y concluyó:
“La evidencia es débil debido a múltiples limitaciones (por ejemplo, distribución no homogénea de los datos, posibles errores y sesgos en la estimación de la exposición materna al fluoruro y en la medición del coeficiente intelectual, posibles factores de confusión importantes no controlados); por lo tanto, los hallazgos de este estudio deben interpretarse con cautela”.
El estudio tiene serias fallas (Novella 2019):
- “Es difícil creer que una investigación anterior no haya detectado una caída de 4,49 puntos de CI en los niños, y por qué ese efecto es tan grande mientras que no hay efecto en las niñas (solo una tendencia no estadística hacia un mayor CI)”.
- El estudio está en desacuerdo con una gran cantidad de investigaciones anteriores que no muestran asociación.
- Incluso si los altos niveles de exposición afectan el coeficiente intelectual, no hay asociación a menos de 2 ppm, y el agua fluorada generalmente tiene 1 ppm.
- Cuando se eliminaron los valores atípicos, el efecto dejó de ser significativo. Dos de los niños tenían un coeficiente intelectual extremadamente bajo, específicamente en los 50.
Hubo una desconexión: el coeficiente intelectual de rendimiento disminuyó pero el coeficiente intelectual verbal aumentó. - Las diferencias de CI no ajustadas no fueron estadísticamente significativas.
No observaron la exposición al plomo posnatal, que puede causar graves disminuciones en el coeficiente intelectual. - Las concentraciones de orina son variables. Solo representan un punto en el tiempo y no se han validado como medida de la ingesta materna total.
- Los resultados son consistentes con el ruido en los datos.
De hecho, el estudio apoyó la seguridad de la fluoración del agua. Incluso uno de sus autores dijo que aunque pensaba que los resultados del estudio eran válidos, continúa apoyando los programas de fluoración.
La forma en que los medios informaron sobre el estudio canadiense del coeficiente intelectual fue lamentable. Generaron una alarma indebida sobre los hallazgos que muchos científicos han criticado como cuestionables. La fluoración sigue siendo la mejor manera de reducir el riesgo de caries en todos los niños, incluidos los de las familias más pobres y los que nunca van al dentista. Seguramente ningún padre querría que sus hijos sufrieran innecesariamente caries dentales, y seguramente todos estarían de acuerdo en que prevenir las caries es un objetivo que vale la pena. En mi opinión, está bien que las personas rechacen la fluoración del agua corriente, pero solo si encuentran otra forma práctica de garantizar que todos los niños reciban fluoruro de otra forma.
La conclusión es que las dosis altas de fluoruro pueden ser tóxicas, pero la concentración recomendada (0,7 mg / L) utilizada en la fluoración del agua comunitaria no es dañina ni tóxica. La fluoración del agua corriente no va a disminuir el coeficiente intelectual de tus hijos.
Referencias
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